עבודה בביוטק - מה המטרות ולמה כדאי לשאוף?

כאשר מפתחת חברה מוצר אשר יהווה בסיס לשיפור פרוצדורה רפואית קיימת או הוספת פרוצדורה חדשה, אחד משיקולי המפתח במסחור ושיווק המוצר בשוק האמריקאי הוא האפשרות לקבל הכרה בפרוצדורה החדשה על ידי חברות הביטוח הרפואי האמריקאיות.

משמעות הכרה זו היא הסכמתם של המבטחים לתת החזר כספי (Reimbursement) למבוטח (הפציינט) המקבל את הטיפול, למרכז הרפואי אשר בו תתבצע הפרוצדורה, ולרופא אשר יבצע אותה.

דרושים ביוטק

מערכת הביטוח הרפואי האמריקאית היא סבוכה וכוללת בתוכה חברות ביטוח ציבוריות (Medicare, Medicaid)  המבטחות בעיקר אזרחים בשכבות סוציו-אקונומיות חלשות וקשישים, ולצידן חברות ביטוח פרטיות. למרות שהמבטחים הפרטיים מכירים לרוב במדיניות המבטחים הציבוריים לצורך קביעת מדיניות הכרה והחזר כספי שלהם, למעשה, מייד לאחר קבלת האישור לשיווק המוצר על ידי ה- FDA, מוטלת על כתפי החברה משווקת המוצר האחריות ליזום משא ומתן עם כל אחת מחברות הביטוח כדי להגיע להסדר ייחודי בנושא זה.

התאמה לקוד הקיים בעולם הביוטכנולוגיה

מומלץ כי כל חברה המפתחת ציוד רפואי אשר מיועד להשתלב בפרוצדורה קיימת, תברר בשלב מוקדם ככל האפשר האם הפרוצדורה החדשה/משופרת מתאימה להגדרת הפרוצדורה כפי שהיא מוגדרת כיום תחת הקוד הקיים. התאמה לקוד קיים היא האפשרות המועדפת, גם אם היא מצריכה שינויים קלים בהגדרת הפרוצדורה שאתם מפתחים (ומכאן החשיבות של בדיקה בשלב מוקדם של הפיתוח).

אם מצאתם כי לא ניתן להגיע להתאמה לקוד קיים במערכת, אזי תמצאו את עצמכם בתחילתו של מסלול ארוך ויקר, שתחילתו באישור FDA, המשכו בדיוני וועדות בקולג' הרפואי הרלוונטי (לפי התחום הרפואי), עד לקבלת ההמלצה המיוחלת כי הפרוצדורה שלכם אכן מצדיקה את ייסודו של קוד חדש, וסיומו המפרך במשא ומתן עם כל אחת מחברות הביטוח, על מנת לשכנע אותן להכיר בקוד החדש. התהליך כולו צריך להיות מוזן בקשרים עם אנשי מפתח ולוביסטים בקהילות הרפואיות הרלוונטיות.

עלות מול החזר

בנוסף, חשוב לבדוק מהי מדיניות ההחזר הביטוחי (Coverage) לאותה פרוצדורה כיום, ומהי עלות הפרוצדורה למרכז הרפואי כפי שהיא מחושבת כיום, תוך שימוש בטכנולוגיות הקיימות. חשוב לדעת כי המבטחים אינם מתעניינים איזו טכנולוגיה נמצאת בשימוש בפרוצדורה, ונותנים כיסוי כספי גלובלי לכל מרכיבי העלות כמיקשה אחת.

לעומתם, המרכזים הרפואיים רגישים ביותר ליחס בין העלות לגובה ההחזר הכספי. למעשה, ניתן לומר כי המרווח בין העלות להחזר, במידה וקיים מרווח, הוא הטווח המירבי להעמסת עלות נוספת על הפרוצדורה, במידה והטכנולוגיה שלכם אכן מעמיסה עלות כזו.

יתרה מכך, אם תצליחו להחליף טכנולוגיה קיימת בפתרון טכנולוגי בעל עלות נמוכה יותר, ובכך להגדיל את המרווח הקיים בין עלות להחזר (וזאת כמובן תוך מתן פתרון קליני לא פחות טוב מהקיים), הרי שתוכלו להציע למרכז הרפואי חיסכון בעלויות, מטרה בעלת חשיבות עליונה ללקוחות אלו.

בהתאם לכך, אם תהיה עלות הטכנולוגיה שלכם גבוהה מזו הקיימת, ותנגוס במרווח בין עלות להחזר, או חלילה תחרוג מתקרת ההחזר, תצטרכו להוכיח יתרון קליני משמעותי ביותר כדי לשכנע את המרכז הרפואי לוותר על ההכנסה הכספית.

גובה ההחזר

לאחר שקובעות חברות הביטוח הציבוריות את מדיניות ההחזר שלהן לקוד נתון, מחליטה כל חברת ביטוח פרטית על גובה ההחזר שלה, בדרך כלל גבוה מזה של המבטחים הציבוריים.

גובה ההחזר משתנה מאיזור גיאוגרפי אחד למשנהו, בהתאם ליוקר המחייה, כך שהחזר לפרוצדורה מסוימת במדינת ניו-יורק יכול להיות גבוה משמעותית מההחזר על אותה פרוצדורה ממש במדינה כלשהי במערב התיכון.

מקום ביצוע הפרוצדורה משפיע גם הוא על גובה ההחזר – לכל קוד נקבע תעריף החזר נפרד לכל אתר בו יש היתר לבצע את הפרוצדורה: בית-חולים בתנאי אשפוז מלא (In-patient), בית-חולים בתנאי אשפוז יום (out-patients), מרכז רפואי אמבולטורי, ומרפאה פרטית (Physician's office). ידיעה מוקדמת של מדיניות וגובה ההחזר הביטוחי הינה קריטית במיוחד עבור חברות המפתחות רכיב מתכלה, אשר השימוש בו עתיד להעמיס עלויות ישירות על כל פרוצדורה אשר תעשה בו שימוש.

ביוטכנולוגיה דרושים

שיווק מוצר ביוטכנולוגי ללא הכרה והחזר ביטוחי

חברות רבות מתלבטות בשאלה האם ניתן להעמיס את עלות המוצר שלהן על המרכז הרפואי או על הפציינט, בהיעדר קוד מתאים, או עד אשר יצליחו לייסד קוד חדש. אפשרות זו היא בעייתית ביותר, ועם הסיבות העיקריות ניתן למנות כמה:
1. העמסת עלות ללא כיסוי ביטוחי על מרכזים רפואיים הינה מנוגדת למגמה הגורפת של צמצום עלויות והתייעלות המערכת הרפואית.
2. לעיתים קרובות נשמעת הטענה כי המבוטח האמריקאי הממוצע מאמין כי הביטוח הרפואי שלו מכסה את כל צרכיו, ולפיכך מגלה התנגדות לעלויות נוספות שאינן נכללות בכיסוי הביטוחי.
3. חברות אשר ניסו לשווק מוצרים ישירות למרכזים רפואיים או למבוטחים נתקלו בהתנגדות עזה מצד יצרנים מתחרים ואנשי מפתח מקבלי החלטות, עד למקרים קיצוניים של החרמת מוצריהן.

למרות זאת, במקרים מסוימים שבהם יוצאת אל השוק טכנולוגיה בעלת ערך קליני קריטי, או עלות תועלת גבוהה, יהיו המרכזים הרפואיים או המבוטחים מוכנים להשקיע מכספם על מנת ליהנות מפתרון חדשני עוד בטרם עבר את מסלול ההכרה המקובל.

הטמעת אסטרטגיית ה- Reimbursement בתכנון העסקי של החברה
להבנת הסטטוס והכנת תכנית פעולה כללית בנושא ה- Reimbursement יש השלכות חשובות על התכנון העסקי של החברה
.
ביניהן:
  • בחירת אפליקציה קלינית לפיתוח הטכנולוגיה, תוך שיקול דעת בנושא גובה ההחזר הביטוחי לפרוצדורות המטרה
  • עיצוב ופיתוח המוצר באופן שיתאים לרף עלות כדאי
  • תמחור המוצר למשתמשי קצה ומפיצים בהתאם למרווח העמסת העלות האפשרי
  • היערכות לפעילות שיווקית וחינוך שוק בהיקף המתאים לסטטוס הקיים ותכנית הפעולה הנדרשת
  • יצירת קשרים עם אנשי מפתח במוסדות אשר עתידים לקבל החלטות
  • היערכות לגיוס הון אשר ייתן מענה למשאבים הנדרשים למימוש תכנית הפעולה הנדרשת


* למשרות דרושים בתחומי הביוטכנולוגיה

* למשרות דרושים ביוטק, ביומד וקלינטק

מחבר: צוות Jobinfo
מחבר: טלי בן-עמי
 

הכותבת הינה מנהלת קבוצת הייעוץ לחברות בתחום מדעי החיים ובריאות במשרד ארנסט אנד יאנג

 

חזרה

facebook | LinkedIn שתף ב
צרו קשר עם מומחה השמה
File Size: 3000KB Max
File Types: .doc

*שדה חובהשלח פנייה